I/We undersigned                                              : ........................................................................................................
(Saya/kami yang bertanda tangan dibawah ini)

Acting to this present as                                     : .........................................................................................................
(Dalam hal ini bertindak selaku)

Of and therefore on behalf of                             : .........................................................................................................
(Oleh karenanya untuk dan atas nama)

A corporation organized under the laws of          : .........................................................................................................
(Suatu perseroan menurut Undang-Undang)

Residing/having principal office at                       : ...............................................................................................…….
(Beralamat/Berkantor Pusat di) 
                                                                           ........................................................................................................

Do hereby declare that the trademark/               
service mark                                                                 :
(Dengan ini menyatakan bahwa
merek dagang/merek jasa)

For which the registration being applied, is neither a duplication nor constituting an imitation of any mark owned by other person.
(yang sedang dimohonkan pendaftarannya bukan suatu perbanyakan atau merupakan peniruan dari pada merek milik orang lain.)

The above statement is made truthfully.  I/we acknowledge that willfull false statement may be subject to penalties before court.
(Keterangan tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya.  Saya/kami menyadari bahwa keterangan yang dibuat tidak benar dapat dikenakan sanksi di depan pengadilan.)

Date :
(Tanggal)

Signature :
(Tanda tangan)