I/We undersigned                                                 :………………………………………………………….
(Saya/kami yang bertanda tangan dibawah ini)

Acting to this present as                                        : …………………………………………………………
(Dalam hal ini bertindak selaku)

Of and therefore on behalf of                                : ………………………………………………………....
(Oleh karenanya untuk dan atas nama)                     

A corporation organized under the laws of            : …………………………………………………………
(Suatu perseroan menurut Undang-Undang)

Residing/having principal office at                          : …………………………………………………………
(Beralamat/Berkantor Pusat di) 
                                                                             …………………………………………………………

Do hereby declare that the trademark/               
service mark                                                         : …………………………………………………………
(Dengan ini menyatakan bahwa
merek dagang/merek jasa)

Registration Number                                             : …………………………………………………………
(Pendaftaran Nomor)

is still used by me/us on the goods or service as described  in the certificate. This statement is made for renewal of said trademark/service mark registration.
(masih dipakai oleh saya/kami untuk barang-barang/jasa-jasa seperti yang tercantum dalam sertifikat. Pernyataan ini kami buat untuk keperluan pembaharuan pendaftaran merek dagang/merek jasa tersebut.)

I/we acknowledge that willfull false statement may be subject to penalties before court.
(Saya/kami menyadari bahwa keterangan yang dibuat tidak benar dapat dikenakan sanksi didepan pengadilan.)

Date :
(Tanggal)

Signature :
(Tanda tangan)