Yang bertanda tangan dibawah ini :

dalam hal ini memilih tempat kedudukan hukum pada kantor kuasa yang disebutkan dibawah ini, menerangkan dengan ini telah memberikan kuasa kepada:

The undersigned :

in this case electing legal domicile at the office of proxies as mentioned hereunder, herewith states to have fully authorized to:

Untuk bertindak baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri bagi dan atas nama penanda tangan, mengajukan permintaan pendaftaran Desain Industri/Tata Letak Sirkuit Terpadu/Rahasia Dagang di Indonesia untuk:



Untuk memberi kuasa kepada Kantor Direktorat HKI, meminta keterangan-keterangan pada yang berwajib di luar negeri tentang di negeri-negeri mana dan saat-saat bilamana telah diajukan permintaan pendaftaran Desain Industri/Tata Letak Sirkuit Terpadu/Rahasia Dagang untuk desain/kepemilikan yang sama itu, dan juga tentang keberatan-keberatan yang bersifat apapun juga yang diajukan terhadap permintaan tersebut;

Untuk menyelesaikan surat yang diperlukan, menanda-tangani dan mengajukannya, dan jika perlu memperbaiki, memisahkan, menambahi atau mencabutnya;

Untuk mengajukan permintaan pemeriksaan pendaftaran Desain Industri/Tata Letak Sirkuit Terpadu/Rahasia Dagang; untuk menghadap atas panggilan, bila dianggap perlu; untuk mengajukan keberatan, apabila diadakan keputusan bahwa permintaan Desain Industri/Tata Letak Sirkuit Terpadu/Rahasia Dagang yang bersangkutan itu tidak akan diumumkan seluruhnya atau hanya sebagaian saja atau Desain Industri/Tata Letak Sirkuit Terpadu/Rahasia Dagang yang diminta ditolak sama sekali, atau dikabulkan namun dalam keadaan telah diubah;

Untuk menjawab surat-surat permintaan, surat-surat keberatan yang diajukan oleh orang lain dan selanjutnya melaksanakan segala pembayaran yang harus dibayar oleh dan dapat ditagih dari penanda-tangan ini berdasarkan Undang-undang HKI, untuk menerima surat-surat dari Kantor HKI yang ditujukan kepada penanda-tangan untuk mengerjakan segala sesuatu yang mungkin bisa, dapat atau harus dikerjakan sendiri oleh penanda-tangan; adapun satu sama lain dengan berkuasa substitusi menurut syarat-syarat hukum, dan dengan kewajiban penandatangan ini untuk menanggung biaya yang bersangkutan.

Tanggal:                 
-------------------------------------------
Tanda tangan:

to file in the name of the under signed separately/jointly  Industrial Design/Topographical Integrated Circuit/Trade Secret applications in Indonesia for:




To authorize the IPR Office to make Inquiries with the competent Authorities as to the countries in which and the dates on which Industrial Design/Topographical Integrated Circuit/Trade Secret applications for the same design/ownership have been filed, and also as the objections of any nature, raised against such application;



To prepare, to sign and to file the necessary documents, and if necessary, to amend, to separate, to complete or to withdraw the applications;

To request for examination of the subject Industrial Design/Topographical Integrated Circuit/Trade Secret application, to appear where and when necessary, and to file appeal(s) whenever deemed necessary, to appeal by filing a notice of appeal if the Application Department has decided that the entire application or part of it shall not published, or the Industrial Design/Topographical Integrated Circuit/Trade Secret applied for has not been granted at all or has been granted in part or in a modified form;


To reply to petitions, notices of opposition filed by third parties. To make all payments under the IPR Act or as may be demanded under the IPR rules from the undersigned, and to receive from the IPR Office any or all relative documents for and on behalf of the undersigned with the understanding that undersigned reserves the right of substitution an on condition to payment.







Date:
----------------------------------------
Signature: