STATEMENT  OF  OWNERSHIP
----------------------------------------------------------
SURAT  PERNYATAAN  KEPEMILIKAN  HAK

I/We undersigned                                              : ..........................................................................................................
(Saya/kami yang bertanda tangan dibawah ini)

Acting to this present as                                     : ..........................................................................................................
(Dalam hal ini bertindak selaku)

Of and therefore on behalf of                             : ..........................................................................................................
(Oleh karenanya untuk dan atas nama)

A corporation organized under the laws of         : ..........................................................................................................
(Suatu perseroan menurut Undang-Undang)

Do hereby declare that the Industrial Design/     : ……………………………………………………………………..   
Topographical integrated Circuit/ Trade Secret
entitle                                                         
(Dengan ini menyatakan bahwa Desain Industri/
Tata Letak Sirkuit Terpadu/Rahasia Dagang
dengan judul )

For which the registration being is applied, is neither a duplication nor constituting an imitation of any creation/design/ownership by other person.
(yang sedang dimohonkan pendaftarannya bukan suatu perbanyakan atau merupakan peniruan dari pada ciptaan/desain/milik orang lain.)

The above statement is made truthfully.  I/we acknowledge that willfull false statement may be subject to penalties before court.
(Keterangan tersebut diatas dibuat dengan sebenarnya.  Saya/kami menyadari bahwa keterangan yang dibuat tidak benar dapat dikenakan sanksi di depan pengadilan.)

Date :
(Tanggal)

Signature :
(Tanda tangan)