menyatakan bahwa untuk imbalan yang layak yang telah kami/saya terima, maka dengan ini kami/saya memindahkan/ menyerahkan kepada:

N a m a :
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

A l a m a t :
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

seluruh hak, hak milik serta hak-hak lainnya yang berkaitan dengan ciptaan/desain/kepemilikan saya/kami sebagaimana yang diungkapkan dan diklaim dalam permintaan pendaftaran Desain Industrial/Tata Letak Sirkuit Terpadu/Rahasia Dagang yang sedang diajukan kini, dengan judul:
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

Saya/kami dengan ini memberikan kuasa dan mengajukan permohonan kepada kantor HKI untuk menerbitkan surat Pendaftaran Desain Industri/Tata Letak Sirkuit Terpadu/Rahasia Dagang atau dokumen yang sejenis, bilamana permintaan tersebut dikabulkan, kepada penerima hak ini.

Demikianlah pernyataan Pemindahan hak ini saya/kami buat dengan sebenarnya dan ditandatangani dibawah ini.

Tanggal:

Nama:                                Tanda Tangan:

1.

2.

3.

4.

5.

for good and valuable consideration, the receipt of which is hereby acknowlegde, do hereby assign to:

N a m e:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

Address:
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

the entire right and title to and interest in all subject matter created/designed/owned by me/us, as mentioned in an application for Industrial Design/Topographical Integrated Circuit/Trade Secret of the Republic of Indonesia entitled:

________________________________________________
________________________________________________
________________________________________________

I/We hereby authorize and request that the IPR Office issue any and all of said certificate of registration or similar document, when granted,to the Assignee.

IN TESTIMONY WHEREOF,  I/We hereunder set my/our hand.

Date:

Name:                              Signature:

1.

2.

3.

4.

5.